Le Comité de l’assurance de l’INAMI a examiné ce lundi le plan stratégique Appropriate Care 2026-2027. Ce document formalise la stratégie que l’organisme entend déployer pour réduire les soins de faible valeur et les variations injustifiées de pratique. Fondée sur les données, les référentiels scientifiques, les feedbacks, les incitants et, en dernier recours, les mécanismes de contrôle, cette approche pourrait relancer le débat sur l’équilibre entre amélioration de la qualité des soins et encadrement des pratiques médicales.

L’Appropriate Care ne constitue pas une nouvelle politique. Le plan s’inscrit dans la continuité des travaux engagés depuis plus d’une décennie par l’INAMI sur les variations de pratique, le bon usage des médicaments ou encore les rapports individuels adressés aux médecins généralistes concernant leurs prescriptions et leur recours à certains examens.

La nouveauté réside dans la mise en place d’un cadre stratégique intégré. L’INAMI entend désormais relier dans une même chaîne d’action l’analyse des données, la définition de normes, l’accompagnement des prestataires, les mécanismes de financement, les mesures correctrices et le contrôle.

Le document s’inscrit dans une évolution plus large des politiques de santé. Il affirme explicitement la volonté de passer d’une logique centrée sur les volumes d’activité à une approche davantage orientée vers la valeur des soins. L’objectif affiché est d’améliorer la pertinence et l’efficience des prestations tout en préservant la soutenabilité financière de l’assurance soins de santé.

Selon le plan, l’Appropriate Care correspond à des soins fondés sur les preuves scientifiques, dispensés « au bon moment, au bon endroit et par le prestataire de soins le plus approprié », afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles « au coût le plus juste ». Cette référence au « prestataire de soins le plus approprié » pourrait également nourrir les discussions sur la répartition des tâches entre professions de santé et sur l’évolution des modèles de soins intégrés.

Deux axes prioritaires ont été retenus. Le premier concerne le « Low Value Care », qui englobe la surutilisation, la mauvaise utilisation mais aussi la sous-utilisation de soins nécessaires. Le rapport souligne toutefois que l’objectif ne se limite pas à réduire les prestations inutiles. Il vise également à identifier les situations où des patients ne bénéficient pas des soins nécessaires, notamment en raison d’inégalités d’accès ou de différences de pratiques. Le second axe porte sur les variations de pratique observées entre prestataires, institutions, régions ou groupes de patients lorsque celles-ci ne peuvent être expliquées par des différences cliniques objectivables.

Le rapport contient également un message explicite sur la responsabilisation des acteurs du système. « Les prestataires de soins de santé, les patients et toutes les autres parties prenantes (en ce compris l'industrie pharmaceutique) ont, comme le gouvernement, une responsabilité partagée dans le domaine des soins de santé et doivent également pouvoir être tenus de rendre compte de leurs actions », indique le plan. Cette formulation constitue l’un des passages les plus sensibles du document et pourrait alimenter les discussions avec les organisations médicales sur la frontière entre amélioration de la qualité, responsabilisation des acteurs et contrôle des pratiques.

Le plan prévoit également un renforcement de la transparence. Les données doivent permettre « aux secteurs et groupes professionnels d’affiner leurs méthodes de travail », mais aussi « aux prestataires de soins d’adapter leur propre comportement ».

Afin de soutenir cette évolution, l’INAMI prévoit de s’appuyer sur des référentiels fondés sur l’Evidence Based Practice. Le rôle du Centre fédéral d’expertise des soins de santé devrait être renforcé avec la centralisation progressive des activités d’Evikey au sein du KCE, appelé à devenir l’autorité centrale en matière d’EBP.

La mise en œuvre de la stratégie reposera sur plusieurs partenaires institutionnels. Le KCE contribuera à la production et à l’actualisation des référentiels scientifiques, tandis que Sciensano apportera son expertise en santé publique et en épidémiologie, notamment à travers ses analyses de l’état de santé de la population, de la charge de morbidité, de la mortalité évitable et des inégalités de santé. Les organismes assureurs participeront quant à eux à l’analyse de la consommation de soins et au suivi d’indicateurs portant sur les volumes, les profils de prescription, le recours à certains actes, les écarts et leur évolution.

Le document évoque aussi des outils d’aide à la décision, parmi lesquels l’Evidence Linker et un Prescription Search Support System, destinés à favoriser l’adoption des pratiques considérées comme appropriées.

La stratégie ne repose toutefois pas uniquement sur l’information et l’accompagnement. Elle prévoit des « feedbacks individuels » ainsi que des incitants financiers visant à « encourager le comportement souhaité et décourager le comportement indésirable ». Les mécanismes de financement et d’accréditation pourraient ainsi être davantage alignés sur les objectifs de qualité et d’efficience poursuivis par l’INAMI.

Le rapport souligne également que les mesures structurelles pourront prendre la forme de modifications des conditions de remboursement, de la nomenclature ou des parcours de soins lorsque des situations persistantes de non-pertinence sont identifiées.

La partie la plus sensible concerne le volet « Enforcement ». Celui-ci intervient lorsque les autres mécanismes n’ont pas permis de corriger les comportements observés. Le document évoque « des audits, des enquêtes nationales, des contrôles individuels assortis de diverses mesures et, in extremis, des sanctions à proprement parler ».

Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) est explicitement intégré à cette architecture. Selon le plan, il contribue à garantir l’utilisation optimale du budget de l’assurance soins de santé « en agissant sur les comportements de prescription et d’attestation ». Sur base des données transmises par la Direction Appropriate Care, il pourra mener des actions d’information, d’évaluation ou de contrôle.

Au-delà de la qualité des soins, l’enjeu est aussi budgétaire. Le document rappelle la nécessité d’éviter les dépenses inutiles afin de dégager des marges pour d’autres investissements dans le système de santé. L’INAMI insiste sur une démarche graduée fondée sur les données probantes, l’accompagnement et la concertation. Mais en associant dans une même stratégie feedbacks individuels, indicateurs de prescription, incitants financiers, adaptations réglementaires et intervention potentielle du SECM, le plan marque une nouvelle étape dans la volonté des autorités de piloter les pratiques de soins à partir des données. Une évolution qui devrait alimenter les discussions avec les organisations médicales dans les prochains mois.

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