Moins de Belges entament un traitement antidépresseur, mais la durée d’utilisation s’allonge, selon une étude récente de la Mutualité chrétienne (MC). Selon la Fédération Belge pour la Psychiatrie Ambulatoire (FBPA - BFAP), cette évolution reflète moins les habitudes de prescription que le manque de soins de deuxième ligne suffisamment accessibles et abordables pour ajuster les traitements et assurer un sevrage sécurisé, un renforcement immédiat de ces dispositifs étant jugé nécessaire face au risque d’implosion en cas de nouvelles mesures différées.

« Le médecin généraliste fait ce qu’il doit faire. Il voit un patient avec des plaintes et débute souvent un ISRS, avec un taux de réponse d’environ 60 %. C’est une première étape logique. Mais ensuite commence le parcours plus difficile : effet insuffisant, rechute, comorbidité ou nécessité de sevrage. C’est là que le système atteint ses limites », explique le Dr Thomas Van der Poorten (FBPA - BFAP).

Le passage vers la deuxième ligne s’enraye
Environ 80 % des antidépresseurs sont prescrits en première ligne. Cela ne pose pas de problème tant que les patients peuvent être orientés à temps vers des soins spécialisés lorsque c’est nécessaire. En pratique, cette transition devient de plus en plus difficile. « Pour toutes les problématiques complexes, nous sommes totalement saturés. Il n’y a tout simplement plus de place », souligne-t-il. « À peine 5 % des psychiatres ambulatoires ont encore de la capacité, et certains ont déjà fermé leurs portes. »

Le Dr Thomas Van der Poorten travaille dans un cabinet de groupe implanté à Schaerbeek et à Ixelles. Là aussi, la pression est tangible. « Jusqu’en novembre 2025, nous étions trois psychiatres. L’un est parti vers un autre secteur, l’autre vers un hôpital faute de rémunération adéquate du travail ambultoire. C’est très difficile. » Pour les patients, cela se traduit par de longs délais d’attente ou des abandons. « Nous recevons souvent des mails désespérés de personnes qui ne trouvent pas de psychiatre et finissent par renoncer. La situation devient inhumaine. »

C’est surtout pour les situations complexes, comme les tableaux associant psychotraumatisme, troubles de la personnalité ou TDAH, que l’offre actuelle est insuffisante. En dehors des services de santé mentale saturés - où la pénurie de psychiatres ambulatoires se fait également sentir - il n’existe souvent pas de cadre accessible. Ceux qui n’y ont pas accès doivent se tourner vers des soins non-remboursés, avec des coûts pouvant atteindre plusieurs milliers d’euros par an faute d'un cadre de reboursement.

Les soins complexes et le sevrage exigent plus que la première ligne
Selon les psychiatres ambulatoires, l’accent politique mis sur les soins psychologiques de première ligne ne suffit pas. « Nous entendons que cet axe est fortement privilégié », indique le Dr Thomas Van der Poorten. « Mais les patients présentant des troubles complexes méritent mieux. »

Les prises en charge de courte durée peuvent être utiles, mais elles ne remplacent pas un traitement intensif et prolongé. Lorsqu’elles sont utilisées comme alternative, elles entraînent souvent des retards et une aggravation des symptômes. Cela vaut également pour le sevrage des antidépresseurs. La durée d’utilisation plus longue observée dans les chiffres de la MC n’est pas un hasard selon la FBPA - BFAP. Arrêter sans accompagnement est difficile et souvent irréaliste.

Des exemples internationaux montrent qu’une autre organisation est possible. Aux Pays-Bas, des consultations dédiées au sevrage fonctionnent de manière multidisciplinaire, avec psychiatres, infirmiers et psychologues accompagnant ensemble le patient. En Belgique, ce type d’approche structurée reste largement absent.

La FBPA - BFAP plaide dès lors pour un modèle intégré de type « stepped care », avec des rôles clairement définis pour les première, deuxième et troisième lignes. Des soins accessibles quand c’est possible, spécialisés quand c’est nécessaire, et une véritable circulation entre les niveaux. Une meilleure formation en première ligne peut également contribuer à cet objectif. Un soutien ciblé des psychiatres améliore la qualité des orientations et l’usage des médicaments.

Temps, moyens et politique à la traîne
Selon la fédération, la qualité des soins se heurte aussi à des limites en matière de financement et d’organisation. « On parle de revalorisation, mais dans la pratique, nous constatons une réduction de la durée des consultations », observe le Dr Thomas Van der Poorten.

Or, les consultations psychiatriques et la psychothérapie nécessitent du temps, souvent 45 à 50 minutes. La FBPA - BFAP insiste sur le maintien de la consultation à 3 RVU. Des consultations plus courtes compliquent le suivi et la coordination des situations complexes et augmentent le risque d'hospitalisation. A titre d'illustration, le nombre de RVU demandés par l'ambulatoire équivaut au temps de rédaction d’un rapport d’hospitalisation, ou la moitié d’une visite à domicile.

Il pointe également un manque frappant de concertation. « À ce jour, il n’y a eu aucune concertation entre le cabinet Vandenbroucke et les psychiatres extrahospitaliers, les centres de santé mentale et les services de santé mentale, ni avec le SPF Santé publique. » Cela complique, selon lui, l’élaboration de mesures en phase avec la réalité du terrain.

La Belgique figure, selon la FBPA - BFAP, parmi les moins bons élèves européens en matière de santé mentale ambulatoire. Une situation qui s’explique, selon elle, par des années de manque d’attention structurelle à la deuxième ligne. « Nous constatons que notre situation est à peine abordée dans le débat public », relève le Dr Thomas Van der Poorten. « On parle de réformes à l’horizon 2029, mais d’ici là, nous risquons un effondrement de la psychiatrie ambulatoire. »

Investir rapporte, l’inaction coûte
Les conséquences du sous-traitement dépassent le secteur des soins. Selon des données européennes, environ 4 % du PIB est perdu en raison de l’absentéisme et du présentéisme liés aux problèmes de santé mentale. « L’impact est massif », affirme le Dr Thomas Van der Poorten. « Les personnes souffrant d’anxiété ou de dépression qui continuent à travailler sans traitement fonctionnent moins bien et commettent davantage d’erreurs. Investir dans des soins de qualité rend les personnes plus productives. Cela bénéficie à l’ensemble de la société. »

Il s’interroge également sur certaines orientations politiques axées sur la reprise du travail sans attention suffisante portée au traitement. Sans soins adéquats, de nombreux patients restent en difficulté. Le message des psychiatres ambulatoires est clair : « Renforcez la deuxième ligne maintenant, et pas en 2029-2030. Rendez la psychothérapie plus accessible et créez un cadre viable pour la psychiatrie ambulatoire. »

« Les rares psychiatres qui travaillent encore en ambulatoire sont totalement surchargés », conclut le Dr Thomas Van der Poorten, Président de la FBPA-BFAP. « C’est une spirale négative qu’il faut briser. » Diminuer l’initiation des antidépresseurs peut être une évolution positive. Mais sans une deuxième ligne solide, le parcours reste incomplet et le système risque de se gripper davantage.

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