Avant même qu'une seule économie ne soit votée, le corps médical sait déjà qu'il paiera. Les estimations techniques de mai et les notes pluriannuelles soumises à la Commission nationale médico-mutualiste et à la Commission de contrôle budgétaire dessinent un cadre 2027 sans marge : un dépassement à résorber, des économies pluriannuelles à répartir, et une mécanique de financement qui rabote les honoraires sans qu'aucune décision ne les vise nommément. 

Le budget des soins de santé est piloté par une norme de croissance fixée par la loi : 2 % en 2027, 2,60 % en 2028, 3 % en 2029. Mais cette norme est trompeuse. Comme l'écrit noir sur blanc la note pluriannuelle, « une partie de la norme n'est pas financée et ne peut pas être dépensée ». Ce montant non affectable, qui grandit d'année en année, est la première forme du rabotage : la croissance affichée n'arrive jamais entière dans les soins. S'y ajoute l'économie que les organismes assureurs doivent réaliser dans le cadre du contrôle, qui passe de 25 millions d'euros en 2026 à 50 en 2027, 75 en 2028 et 100 à partir de 2029, ainsi qu'un plan anti-fraude censé dégager 25 millions structurels. Autant de marges retirées avant tout débat sur la nomenclature.

Les notes chiffrent l'effort à venir : un total d'environ 638 millions d'euros sur trois ans, soit 171,584 millions d'euros en 2027, 170,608 millions en 2028 et 296,066 millions en 2029, tous secteurs confondus. La pharmacie en absorbe d'emblée la plus grosse part : pour respecter sa quote-part fixe de 17,3 % des dépenses autorisées, un effort de 117,341 millions lui est imposé dès 2027, puis 90,109 millions en 2028 et 163,639 millions en 2029, laissant le solde aux hôpitaux, aux médecins et aux autres prestataires, à qui il reste à trouver quelque 54,2 millions en 2027, 80,5 millions en 2028 et 132,4 millions en 2029. Une partie de cette trajectoire, en 2028 et 2029, provient d'économies supplémentaires décidées par le gouvernement et provisoirement inscrites en dehors de la norme.

Le ticket modérateur sollicité

Le patient est mis à contribution en parallèle. Le gouvernement a décidé d'augmenter le ticket modérateur sur les prestations médicales, pour un impact budgétaire de 125 millions d'euros sur base annuelle. Officiellement, une enveloppe équivalente est réaffectée à la politique de santé : pour 2027, 28,325 millions iront au renforcement des administrations de la santé et 96,675 millions à des « initiatives ponctuelles » de transformation du secteur. Autrement dit, la somme prélevée au comptoir ne revient pas en honoraires : elle finance l'administration et des projets, pas la consultation.

En toile de fond, le budget des moyens financiers (BMF) des hôpitaux ne cesse de croître. Au-delà de l'indexation, il fait l'objet de rattrapages quasi systématiquement positifs : les révisions des années 2016 à 2024 sont ainsi portées à 127,5 millions d'euros dans le BMF de juillet 2026, gonflant d'autant le budget hospitalier. Les études MAHA documentent, année après année, une rétrocession globale croissante sur les honoraires des médecins. Plus le secteur hospitalier pèse, plus les prélèvements augmentent ; et la perspective d'une réforme des frais professionnels, couplée à une réduction des suppléments, ne ferait qu'accentuer la pression. La réforme du paysage hospitalier est précisément censée dégager des marges en réduisant la voilure, mais tant qu'elle n'a pas produit ses effets, c'est le BMF qui grève le budget.

Une norme à deux vitesses

Le décalage est d'autant plus frappant que le secteur hospitalier réclame l'inverse. Dans son avis « Besoins 2027 », le Conseil fédéral des établissements hospitaliers (CFEH) juge « nécessaire de fixer à 2,6 % la norme de croissance sur la période 2025-2035 » pour absorber le vieillissement, la chronicité et le coût de l'innovation, citant une hausse des admissions de 3,7 % en hôpital général entre 2019 et 2023. Soit 0,6 point au-dessus des 2 % inscrits dans la loi pour 2027 : tout cet écart se reporte, année après année, sur les prestataires.

Dans ce contexte, les organisations syndicales ont été invitées en fin juin à remettre trois propositions prioritaires chacune, ainsi qu'une liste de pistes d'économies de type Appropriate Care. L'exercice tient de la figure imposée : pour 2026, les honoraires médicaux affichent déjà un dépassement de 17,124 millions d'euros par rapport à l'objectif, qu'il faudra résorber. Toute nouvelle dépense devrait donc être autofinancée, prélevée ailleurs dans la nomenclature. D'où la prudence des négociateurs, qui formulent leurs demandes « à titre subsidiaire », pour autant qu'une marge positive existe.

Personne ne s'y trompe : en 2027, la vraie question ne sera pas où investir, mais où couper. « Nous nous attendons effectivement à des coupes », commente le Dr Gilbert Bejjani, président de l’Absym-Bruxelles – Union des médecins, qui spécifie que « la note rédigée est du mois de juillet ».

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