Les mutualités disposeront bientôt d’un nouvel outil de contrôle. Un projet de loi leur permettrait d’établir des profils de médecins sur la base de leurs habitudes de prescription et de facturation. Ces profils de risque pourraient ensuite être partagés avec l’ensemble des mutualités et avec l’INAMI. « Un médecin pourrait demain faire l’objet d’une surveillance accrue simplement parce qu’il s’écarte de la moyenne », avertit le Pr Stan Politis.

Il s’agit d’un avant-projet de loi portant diverses dispositions en matière de santé, qui a été soumis aujourd’hui au Comité de l’assurance de l’INAMI. Ce texte volumineux contient des dizaines de mesures techniques et budgétaires, mais l’une d’elles retient particulièrement l’attention des médecins. Elle renforce considérablement les possibilités de contrôle des mutualités et crée une base légale pour le profilage individuel des prestataires de soins.

Les médecins dans le collimateur

Le nouveau dispositif accorde à l’Agence intermutualiste (AIM) une base juridique explicite pour analyser des prestataires de soins individuels à partir de bases de données croisées. Les données de facturation, les habitudes de prescription et les données relatives aux patients pourront ainsi être regroupées dans une même analyse.

Lorsqu’un ensemble d’indicateurs s’écarte de la moyenne ou lorsqu’il existe un soupçon raisonnable d’irrégularités, un profil de risque pourra être établi. Celui-ci ne restera pas limité à une seule mutualité. Les résultats seront automatiquement transmis à l’ensemble des organismes assureurs ainsi qu’au Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’INAMI.

Pour les médecins, cela signifie que des analyses aujourd’hui dispersées entre différentes institutions pourront désormais être centralisées et partagées. C’est précisément ce qui inquiète le plus le Pr Stan Politis, président de la Fédération des médecins spécialistes (FMS).

« Aujourd’hui, une mutualité peut s’interroger sur certains comportements. Demain, nous aurons un système dans lequel toutes les mutualités auront simultanément accès au même profil. Cela modifie fondamentalement l’ampleur du contrôle », estime-t-il.

S’écarter de la moyenne suffit

Le projet ne vise pas uniquement les situations de fraude potentielle. Les médecins dont l’activité diffère statistiquement de celle de leurs confrères pourraient également être ciblés. Cela peut concerner le volume de prestations, leur coût ou encore les habitudes de prescription.

Un médecin ne devra donc plus nécessairement être soupçonné de fraude pour attirer l’attention des mutualités. Un simple écart par rapport à la moyenne pourrait suffire. Une perspective qui soulève des interrogations pour les praticiens prenant en charge de nombreux patients complexes, exerçant dans des domaines très spécialisés ou travaillant dans des régions présentant des besoins de santé particuliers.

« L’avant-projet fait de l’écart à la moyenne un critère justifiant une surveillance renforcée », souligne le Pr Stan Politis. « Pourtant, un tel écart peut parfaitement s’expliquer par des raisons médicales. »

Selon lui, le texte risque d’installer une culture dans laquelle des chiffres atypiques deviennent en eux-mêmes un motif de suspicion.

« Les autorités partent de plus en plus du principe que toute anomalie doit être justifiée. C’est une approche fondamentalement différente de celle qui consiste d’abord à recueillir des indices de fraude avant d’ouvrir une enquête. »

Il craint également que cette évolution n’incite les médecins à adopter une médecine plus défensive.

« Si chaque écart devient potentiellement un signal d’alerte, le risque est que les médecins se préoccupent davantage de rester dans les normes statistiques que de faire ce qui est médicalement indiqué pour leur patient. »

Conservation des données pendant dix ans

L’avant-projet prévoit en outre un traitement étendu des données. Outre les informations relatives à l’activité professionnelle, pourront notamment être exploités le numéro INAMI, le code professionnel, le lieu d’exercice, les périodes d’incapacité de travail ainsi que certaines données relatives aux indemnités perçues par le prestataire de soins lui-même.

Selon l’exposé des motifs, les algorithmes ne pourront jamais conduire automatiquement à des sanctions. Une évaluation complémentaire du dossier devra toujours être réalisée. Reste toutefois à savoir quel sera l’impact concret d’un tel système de profilage sur la pratique quotidienne des médecins.

Les fichiers contenant les profils de risque pourront être conservés pendant une période pouvant aller jusqu’à dix ans. Les données ne seront supprimées qu’une fois toutes les procédures éventuelles clôturées.

Pour le Pr Stan Politis, cette durée de conservation est particulièrement excessive.

« Nous ne parlons pas ici d’un simple signal de contrôle temporaire, mais de profils susceptibles de circuler pendant des années au sein du système. Cela exige des garanties extrêmement solides. »

Une protection juridique renforcée

Un passage de l’exposé des motifs risque également de faire réagir de nombreux médecins. Il y est indiqué textuellement que « l’ancrage légal de cette compétence évite en outre que celle-ci puisse être remise en question dans le cadre de procédures judiciaires intentées par les prestataires de soins visés ».

Cette formulation laisse entendre que le gouvernement ne souhaite pas seulement instaurer un nouveau système de contrôle, mais également prévenir toute contestation ultérieure de sa base juridique.

La Fédération des médecins spécialistes prépare actuellement sa réaction à l’avant-projet. Elle réclame notamment davantage de transparence sur les critères utilisés par les mutualités pour établir les profils de risque, sur le rôle des algorithmes dans la sélection des médecins et sur les garanties procédurales offertes aux prestataires de soins.

« Cette question touche directement au statut juridique des médecins », souligne le Pr Stan Politis. « Si les mutualités peuvent constituer des profils et les partager entre elles, il faut aussi prévoir de solides garanties en matière de transparence, de droit de réponse et de contrôle indépendant. »

La FMS souhaite dès lors que les organisations médicales soient étroitement associées à la mise en œuvre des mesures. Le Pr Stan Politis plaide également pour une évaluation du système quelques années après son entrée en vigueur, afin de déterminer combien de médecins ont été intégrés à tort dans un profil de risque.

> Découvrir l'extrait du projet de loi