Faut-il obliger les jeunes médecins à exercer là où ils manquent, ou les convaincre de s'y installer ? Face à la pénurie qui gagne l'Europe, plusieurs pays misent sur la contrainte. Dans son rapport From Mandate to Motivation, l'European Junior Doctors Association (EJD) prend le contre-pied : l'allocation forcée nuit à la rétention qu'elle prétend servir.
Le rapport prolonge un premier travail de l'EJD, From Tradition to Transition (2022), consacré à la crise des effectifs médicaux. Celui-ci reposait sur une étude qualitative : dix-sept entretiens semi-structurés avec des représentants de 24 associations médicales nationales, suivis d'une analyse thématique. Sa conclusion la plus intéressante n'était pas la diversité des situations, mais leur convergence. Malgré des systèmes de santé, des structures de formation et des rémunérations très différents, les jeunes médecins européens décrivaient des préoccupations remarquablement communes : surcharge de travail, manque de reconnaissance et dégradation de l'équilibre entre vie professionnelle et vie privée.
Contraindre nuit à la rétention
Le rapport de l'EJD, bien qu'il date déjà de deux ans, reste riche d'enseignements. D'abord parce qu'il se concentre sur un mécanisme précis, qui a fait débat chez nous : l'allocation involontaire de la main-d'œuvre, terme qui regroupe toutes les mesures contraignant un médecin ou un étudiant à exercer dans un lieu désigné, sous peine de sanctions ou de perte de rémunération. L'EJD en recense à chaque étape du parcours. Dès les études, l'Allemagne conditionne certaines admissions à un engagement à servir en zone sous-dotée. L'Autriche impose à certains étudiants des stages dans des régions déficitaires. Pendant la formation, des assistants sont envoyés combler les besoins des hôpitaux périphériques. En Turquie, la pratique va jusqu'à l'affectation dans des zones de guerre. Après la spécialisation, la Croatie, la Lettonie et la Slovénie obligent les jeunes spécialistes formés sur fonds publics à servir dans le secteur public pendant une période pouvant aller jusqu'à six ans (en Slovénie, le non-respect de cette obligation peut même coûter jusqu'à 30.000 euros).
Pour l'EJD, ces dispositifs se retournent contre leur objectif. Sur le plan éthique, forcer un médecin à choisir son lieu d'exercice porte atteinte à son autonomie et nourrit le ressentiment ainsi que l'insatisfaction, au détriment de la qualité des soins. Sur le plan juridique, l'association pointe les tensions avec les directives européennes sur les qualifications professionnelles et la libre circulation, et rappelle que certaines mesures pourraient relever de la définition du travail forcé de l'Organisation internationale du travail. Surtout, la littérature scientifique et les retours des associations nationales convergent : l'allocation forcée réduit la satisfaction au travail et précipite les abandons de poste, aggravant ainsi la pénurie qu'elle était censée corriger.
Motiver plutôt que sanctionner
À la contrainte, l'EJD oppose un éventail de « bonnes pratiques » fondées sur l'incitation. Au niveau des études, des bourses ciblées et des cursus structurés en Irlande, en Norvège et au Royaume-Uni orientent les étudiants vers les régions en tension sans rogner sur la qualité de la formation. Pendant la spécialisation, le rapport cite les primes et les meilleurs salaires proposés en zone sous-dotée (Tchéquie, Finlande, Lettonie), les stages ruraux réellement encadrés (Estonie, Hongrie, Portugal), de meilleurs contrats de travail (Espagne) ou encore le libre choix de l'hôpital (Lituanie). Le fil conducteur est constant : rendre les territoires attractifs plutôt que captifs.
Quid de la Belgique ?
La Belgique n'est pas citée — elle ne siège pas à l'EJD, faute de représentation fédérale des jeunes médecins — mais ses débats épousent exactement cette ligne de partage. Le pays a jusqu'ici privilégié l'incitation à la coercition : pôles d'accueil destinés à attirer les stagiaires en médecine générale dans la province de Luxembourg (avec l'UNamur comme pionnière), réforme des stages de médecine générale pensée pour séduire les assistants en zone rurale, ou encore primes à l'installation.
Le Dr Pierre Maldague, délégué de l'ABSyM-BVAS et de la FMS auprès de nombreuses instances européennes, estime lui aussi que « les mesures coercitives sont vouées à l'échec. Partout où elles ont été appliquées, elles ont entraîné des grèves, accentué la méfiance à l'égard de l'administration et aggravé la fuite vers d'autres pays ».
Plus globalement, le Dr Maldague estime que « la problématique des déserts médicaux est complexe. Sur le plan médical, ces déserts ont deux grandes origines : d'une part, la fermeture des petites structures hospitalières pour des raisons financières et de qualité des soins (ce qui reste à démontrer) et, d'autre part, la pénurie relative de médecins ainsi que leur implantation de moins en moins fréquente dans les zones rurales. »
Face à ce constat, Pierre Maldague en appelle à un sursaut. « Il est urgent d'investir humainement, administrativement et financièrement dans la médecine si l'on veut trouver des solutions à ces déserts qui portent atteinte à la santé et aux droits fondamentaux », plaide-t-il, en s'alarmant d'un taux d'abandon de la profession de 5 à 10 % en France, responsable selon lui « d'échecs personnels et de gaspillages monstrueux en termes de ressources de santé publique ». Il rappelle enfin ce à quoi les médecins restent, selon lui, viscéralement attachés : « leur libre arbitre et leur liberté, comme c'est d'ailleurs en partie inscrit dans le Code de déontologie. » Sa conviction tient en une formule : « Investir dans la médecine, c'est capitaliser pour le futur. »
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