Pénurie de médecins généralistes, cabinets qui n’acceptent plus de nouveaux patients et nombre croissant de malades chroniques : la Commission pour les objectifs en matière de soins de santé (COSS) veut réorganiser les soins de première ligne. Les généralistes devraient davantage partager les tâches avec d’autres prestataires de soins, le DMG serait rattaché au cabinet et le financement forfaitaire prendrait une place plus importante.

Dans son dernier rapport, la Commission pour les objectifs en matière de soins de santé (COSS) met sur la table un modèle susceptible de modifier sensiblement le fonctionnement quotidien de la médecine générale. Le médecin généraliste exerçant seul céderait davantage la place à un cabinet de première ligne réunissant plusieurs professions de soins. Le financement pourrait lui aussi évoluer.

La COSS ne décide pas elle-même de la politique à mener, mais ce rapport va clairement au-delà d’un simple exercice de réflexion. La Commission concrétise les objectifs de soins de santé fixés par le Conseil général de l’INAMI pour cette législature et leur associe des indicateurs et des échéances. Leur mise en œuvre nécessitera des décisions politiques et une concertation au sein de l’INAMI. Le nom « Commission pour les objectifs en matière de soins de santé (COSS) » est celui utilisé officiellement par l’INAMI.

Le généraliste reste aux commandes, mais pas pour tout

La COSS pointe la pénurie de personnel soignant et de médecins généralistes, qui conduit un nombre croissant de cabinets à ne plus accepter de nouveaux patients. Dans le même temps, le vieillissement entraîne une augmentation du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques. La Commission souhaite dès lors qu’une plus grande partie des soins soit prise en charge par des équipes.

Le cabinet de première ligne occupe une place centrale. Il comprend, « outre un ou plusieurs médecins généralistes, certainement un infirmier de pratique, un assistant de pratique, complétés par un soutien administratif ». Des pharmaciens, paramédicaux, psychologues, travailleurs sociaux et spécialistes peuvent également y être associés. L’INAMI utilise bien la dénomination « assistant de pratique » dans ses dispositifs de soutien aux cabinets de médecine générale.

Pour les plaintes indifférenciées et les patients instables ou complexes, le médecin généraliste conserve la responsabilité de la prise en charge. Pour les soins stables, prévisibles et pouvant être encadrés par des protocoles, la COSS voit davantage de possibilités de déléguer certaines tâches. Cela vaut surtout pour les soins chroniques et la prévention.

« La personne de contact sera souvent, mais ne doit pas nécessairement être, le médecin généraliste », écrit la Commission. Selon la COSS, la Belgique accuse un retard dans ce domaine. Des non-médecins participent à la prise en charge de seulement 46 % des patients belges nécessitant des soins chroniques, contre 83 % en moyenne dans les pays de l’OCDE participant à PaRIS.

Un financement au moins pour moitié forfaitaire

Le financement pourrait lui aussi changer en profondeur. « Le financement forfaitaire (par cabinet ou par capitation) prend une place plus importante dans le financement des soins de première ligne », indique le rapport parmi ses objectifs concrets. La COSS veut mesurer combien de cabinets de première ligne optent pour un modèle dans lequel au moins 50 % du financement provient de tels forfaits.

Le paiement à l’acte ne disparaîtrait pas pour autant. La Commission fait référence aux maisons médicales et au New Deal, mais veut aller plus loin. Elle entend « plaider en faveur d’une forme plus poussée de financement forfaitaire », qu’elle juge mieux adaptée à la collaboration interprofessionnelle et à la prévention.

Le DMG rattaché au cabinet

Le Dossier médical global (DMG) changerait lui aussi de logique. Aujourd’hui, il est fortement lié au médecin généraliste individuel. La COSS souhaite rattacher le DMG au cabinet de première ligne.

Le dossier devrait également être utilisé plus explicitement comme outil de prévention, avec un schéma de suivi des dépistages, des vaccinations et des facteurs de risque. Des rappels automatiques devraient permettre de mieux suivre les actions à entreprendre.

Le financement y serait lié. « La rémunération financière liée à l’utilisation du DMG devrait être strictement conditionnée au suivi, par le cabinet de première ligne, des modules de prévention », écrit la COSS.

À plus long terme, la rémunération pourrait dépendre de critères de qualité mesurables. Le rapport envisage un modèle modulaire dans lequel l’exhaustivité et la qualité du DMG contribueraient à déterminer le montant perçu par le cabinet.

Mieux suivre les pratiques, sans alourdir l’administration

Les recommandations fondées sur les données probantes devraient être plus facilement accessibles pendant la consultation. La COSS souhaite les intégrer aux dossiers médicaux informatisés (DMI) au moyen d’outils d’aide à la décision. Pour les antibiotiques, un tel système devrait être intégré aux DMI des médecins généralistes dès le début de 2027. L’INAMI emploie bien le terme « dossier médical informatisé (DMI) » et parle également d’outils d’aide à la décision intégrés au logiciel médical du généraliste.

Les pratiques médicales seraient également davantage évaluées. La Commission veut vérifier si les recommandations sont suivies et repérer les variations de pratique injustifiées ou les soins de faible valeur clinique. Des différences inexpliquées pourraient donner lieu à un feed-back, à un accompagnement et, éventuellement, à des mesures correctrices. « Soins de faible valeur clinique » et « variations de pratique qui ne se justifient pas » correspondent à la terminologie employée par l’INAMI dans son plan Appropriate Care.

Parallèlement, la charge administrative doit diminuer. Selon le principe « Only Once », les données déjà disponibles ne devraient pas devoir être enregistrées à nouveau par les prestataires de soins. Une utilisation accrue des données ne doit donc pas automatiquement alourdir la charge administrative des médecins généralistes.

Le spécialiste plus proche de la première ligne

Enfin, la première ligne devrait être plus étroitement connectée aux spécialistes et aux hôpitaux. La COSS envisage notamment des centres médicaux locaux, la télédermatologie et la téléophtalmologie. Certains examens pourraient être réalisés plus près du patient, tandis qu’un spécialiste pourrait, par exemple, interpréter des images à distance.

Pour les spécialistes consultés par un cabinet de première ligne, éventuellement à distance, la Commission évoque une rémunération spécifique. La transition de l’hôpital vers la première ligne devrait également être améliorée, car des hospitalisations plus courtes impliquent que les patients poursuivent plus rapidement leur suivi à domicile.

La réforme touche ainsi à la répartition des tâches, au DMG et au financement de la médecine générale. La COSS apporte toutefois une nuance importante : les réformes ne peuvent « être imposées d’en haut ». Les prestataires de soins sur le terrain doivent conserver une liberté de choix suffisante.

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