Les négociations médico-mutualistes révèlent une tension persistante entre impératifs budgétaires et ambitions de santé publique. Le Dr Lawrence Cuvelier, président du GBO/Cartel, revient sur les mécanismes, les rapports de force et les enjeux structurels d’un processus complexe, souvent mal perçu par les médecins, mais déterminant pour l’organisation et le financement des soins.

Il y a un fossé profond entre le travail fourni par les syndicats médicaux et les mutuelles pour parvenir à un accord sur les prix et la politique de santé à mener, et la perception qu’en ont les médecins. Les raisons sont multiples. La principale est la complexité technique des accords, qui masque les enjeux essentiels. Une autre raison est l’information trop parcellaire dont disposent les médecins. Or, on sait que l’atomisation de l’information conduit à la radicalisation des opinions.

Comment se prépare un accord médico-mutualiste
Les différents partenaires ne peuvent élaborer un projet sans disposer des chiffres de la consommation des soins du premier semestre, qui arrivent en octobre. À partir du mois de juillet, une sorte de bourdonnement de ruche se met en place. Des réunions entre syndicats, puis avec les mutuelles, se déroulent de façon formelle et informelle pour évaluer les opinions de chaque bord. Ensuite ont lieu des réunions avec l’INAMI, qui nous présente une synthèse des points de vue de chacun, à laquelle il nous est demandé de réagir.

Quels sont les différents acteurs ?
D’un côté, il y a les mutuelles, qui parlent d’une seule voix la plupart du temps. Il faut préciser que seules deux mutuelles interviennent de manière régulière, la socialiste et la chrétienne. Leur point de vue consiste à défendre les coûts les plus bas pour le patient et la société, en particulier pour ce qui est du ticket modérateur.

De l’autre côté, il y a les trois syndicats. L’ABSyM en est le plus important, essentiellement financé par les spécialistes ; sa branche généraliste est modeste. L’ABSyM/BVAS est bilingue.

Les généralistes flamands sont majoritairement représentés par l’AADM qui, malgré une défense professionnelle essentiellement consacrée aux généralistes néerlandophones, a été reconnu comme syndicat à part entière, avec un financement étatique de base identique à celui des deux autres syndicats. Ce financement étatique et la fusion avec Domus Medica (SSMG flamande) expliquent ses puissantes ressources financières.

Le Cartel (ASGB/GBO/MoDeS) est à la fois bilingue et pluridisciplinaire, généraliste et spécialiste. Le GBO/Cartel reçoit un puissant soutien via les cotisations de ses membres, quoique encore insuffisant pour soutenir la présence combative et obstinée de ses membres actifs au sein des nombreuses commissions de négociation, parfois, il faut le dire, désertées par nos confrères syndicalistes d’autres bords. Étant donné sa composition, le Cartel est sans doute le plus équilibré au sein de la représentation.

Money, money
Impossible d’établir une politique sans en avoir les moyens, mais malheureusement, trop souvent, ce sont les moyens qui dictent la politique. Ce qui nous fait dire que nous avons une politique budgétaire de santé en lieu et place d’une politique de santé. L’INAMI lui-même écrit : « La cause essentielle en est que le financement repose encore trop fortement sur la quantité des volumes d’actes plutôt que sur la qualité ». Cette assertion a été supprimée parce que jugée trop « philosophique ». Elle était incluse dans le constat que, par manque d’argent, a été limitée la norme de croissance, c’est-à-dire le calcul que font les autorités pour mesurer l’augmentation des coûts en tenant compte de tous les paramètres. Or, pour dépenser mieux, il faut analyser ce qui est inutile et conduit à un gaspillage des ressources, et évaluer ce qui est réellement utile.

Il me semble essentiel de s’arrêter sur ce point. Dans cette évaluation, chacun des interlocuteurs se défend selon sa situation. Or, on sait que les hôpitaux sont au bord de l’asphyxie financière. Pour les dirigeants des institutions hospitalières, chaque sou est bon à prendre. Pour différentes raisons, les services d’urgences se sont hypertrophiés partout dans le pays. Ils constituent une ressource essentielle par les actes techniques et les consultations secondaires qu’ils engendrent. Pourtant, il s’agit pour l’essentiel d’une médecine défensive, avec peu de bénéfices pour la santé publique.

Par ailleurs, l’inflation des actes techniques en général est le fait des prestataires concernés, mais aussi des prescripteurs, dont les généralistes. Ajoutons que leur faible coût pour le patient et la certitude de celui-ci quant à leur légitimité entraînent des incompréhensions de sa part lors d’un refus légitime d’examens ou de médicaments par le prestataire.

Doit-on préciser que, comme les structures hospitalières, les mutuelles, pour des raisons différentes, auraient aussi du mal à se départir d’une logique purement financière au détriment d’une politique de santé publique ?

Indexation globale des prestations
Au sujet de l’index, nous devions choisir entre une indexation linéaire de 2,72 % sur le montant de tous les honoraires ou une indexation non linéaire pour soutenir des initiatives nouvelles ou des actes aujourd’hui trop peu financés, tels que les actes intellectuels de tous les prestataires (psychiatres, endocrinologues, pédiatres, généralistes…) par rapport aux actes techniques. Le GBO a toujours été en faveur de la seconde option, et ce depuis de nombreuses années, à contre-courant. Aujourd’hui, entre autres, pour soutenir le retour du remboursement de la phono-consultation.

Des succès…
Un DMG renforcé, avec un développement des échanges de données, l’harmonisation de la gestion des données quel que soit le logiciel et, surtout, l’information instantanée par messagerie électronique du changement de titulaire de DMG.

Du changement en ce qui concerne le recours aux soins non planifiés. Le recours aux postes médicaux de garde et aux services d’urgence est souvent intempestif et non justifié, mais aussi provoqué par la pénurie de généralistes. L’accord s’engage à mettre en place des pistes concrètes pour infléchir cette tendance.

Le grand retour de la consultation à distance en juillet 2026. Il faut trouver un accord quant à ses modalités ; nous défendrons le principe selon lequel cela doit être réservé au médecin traitant et ne doit en aucun cas constituer une pratique commerciale se substituant à l’exercice de la médecine générale.

L’obtention d’autres avantages, comme le paiement de la concertation entre pédopsychiatre et médecin généraliste. Premier pas dans le financement de la concertation entre généralistes et spécialistes.

Une rémunération appropriée envisagée pour les médecins participant à la plate-forme TRIO.

Des délais
Nous avions beaucoup espéré que la consultation longue figure enfin dans l’accord actuel. Pour les généralistes, cette non-reconnaissance s’assimile à un déni de nos interventions dans les pathologies chroniques ou complexes (diabète, troubles de la santé mentale, soins palliatifs, soins aux patients porteurs de handicaps lourds…). Malheureusement, la CNMM a décidé de confier cette valorisation au groupe de travail sur la réforme de la nomenclature, dont on espère l’aboutissement seulement vers la fin de 2027.

Les débats sur les codes de transparence permettent de mesurer les actes effectués mais non remboursés. Il s’agit d’évaluer le coût réel de certains soins. Les mutuelles souhaitent une évaluation plus précise et plus scientifique, ce qui implique le report du dossier au 15 mai. Cette évaluation permettra aux syndicats d’élaborer une revendication de remboursement de certains actes actuellement non remboursés.

Les intervenants ne veulent pas être tenus responsables des délais que le gouvernement mettra pour les fameuses mesures d’économies, parmi lesquelles figurent les restrictions du CT-scan lombaire, mesure qui sera appliquée dans le courant de ce mois.

Le ministre a décidé d’augmenter certains tickets modérateurs. Les médecins souhaitent être parties prenantes quant à l’utilisation des montants ainsi économisés. Nous défendons l’immunisation des patients BIM face à une mesure d’indexation du ticket modérateur en médecine générale.

Un challenge
Il faut bien s’imaginer que ces négociations nécessitent plusieurs dizaines d’heures avant d’être finalisées. Il s’agit d’une confrontation humaine où, à côté des enjeux de défense professionnelle, de soutien au patient et de qualité des soins, interviennent aussi des qualités humaines. Si parfois nous intervenons sur des questions de fond, d’autres s’acharnent sur des détails ou des mots, méticuleux à l’extrême ; ils ont sans doute de bonnes raisons de l’être… difficile de juger ou de condamner. Ainsi, après quinze heures de discussion, vers minuit, on a passé une demi-heure à débattre pour savoir si « adéquat » ou « équivalent » avaient la même signification.

Il faut par ailleurs reconnaître le remarquable professionnalisme de l’INAMI, capable de fournir des chiffres et des évaluations à l’instant, ainsi que la très grande habileté du président Mike Daubie dans ces négociations particulièrement difficiles.

Ces négociations demandent du temps, des heures de préparation, de consultations et d’avis, puis des heures de réunions. Elles exigent aussi une capacité à accepter les compromis et un travail d’équipe en amont, avec le soutien de nos membres. Le mode d’action du GBO a toujours été de privilégier la discussion respectueuse.

Nous assistons à l’émergence de groupes sur les réseaux sociaux se disant défenseurs des professionnels de soins. Nous sommes également souvent confrontés à des critiques négatives n’apportant que des solutions intransigeantes et irréalistes dans ces jeux d’influences dignes d’un rubik’s cube. Or, c’est en renforçant nos rangs dans les instances reconnues et en agissant ensemble que nous pouvons faire bouger les choses. Nous convions chaque généraliste à soutenir activement son syndicat, à nous rejoindre pour s’investir dans un sujet syndical qui lui tient à cœur et à délaisser le « syndicalisme de clavier », si peu efficace et si peu mobilisateur.