On le sait, la ministre Maggie De Block a fait de la traque à la fraude et de l’utilisation efficiente des deniers publics l’un de ses chevaux de bataille. Dans cette perspective, le Service d’Evaluation et de Contrôle Médicaux (SECM), l’instance de contrôle de l’Inami, est doté d’une nouvelle arme: il pourra désormais se servir d’une méthode statistique par échantillonnage et extrapolation pour repérer et récupérer les montants indûment remboursés. Une méthode qui n’est pas sans rappeler celle, fort critiquée, des montants de référence dans le secteur hospitalier.
Epais de quelques 64 pages, le projet de loi adopté du 5/12/2016, portant des dispositions diverses en matière de santé réserve quelques surprises. Ainsi la section 13, intitulée «Nouvelle méthode de recherche du SECM» permet au personnel d’inspection d’utiliser, entre autres, la «méthode de vérification par échantillonnage et extrapolation». On peut penser que c’est précisément l’extrapolation, c’est-à-dire la désignation statistique de la fraude qui, avec la base de sondage, polarisera les critiques.
Concrètement la méthode décrite comprend 5 étapes. Au cours de la première, il s’agit d’ «établir la base de sondage en identifiant et en définissant un ensemble de cas indépendants qui seront examinés». Une fois la base de sondage établie, il s’agira dans une seconde étape, d’effectuer un tirage aléatoire dans cette base pour «constituer un échantillon et documenter la méthode de tirage». Les cas de l’échantillon seront ensuite analysés et l’on calculera le pourcentage des montants indûment remboursés par l’assurance soins de santé obligatoire. Une quatrième étape, décisive, visera à «calculer la valeur en dessous de laquelle le pourcentage de la population, que l’on cherche à estimer, à une probabilité inférieure à 2,5% de se trouver». En d’autres termes, l’inspection constituera une marge inférieure à 2,5%. Une fois cette valeur fixée, elle sera utilisée «pour calculer le montant à récupérer pour toutes les prestations de la base de sondage».
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