L’Inami a récemment publié son plan d'action sur l'application de la loi dans les soins de santé 2021-2023. Le Conseil général de l’Inami doit, à présent, encore l'approuver, mais quelques éléments ressortent comme la lutte contre des seuils financiers abusifs , la forfaitarisation de prestations techniques systématiques en consultation, la facturation des pseudo codes 960,...
Le « Plan d’action en matière de contrôle des soins de santé 2021-2023 » s’inscrit dans le cadre des activités de la Commission anti-fraude (CAFC). Il met l’accent sur les actions qui mettent en lumière la plus-value que représentent, ensemble, les différents partenaires en matière de contrôle de la réglementation des soins de santé. La lutte contre la fraude menée par la CAFC est interprétée au sens large et ne se limite pas aux infractions intentionnelles. Les erreurs administratives et l’abus de réglementation opaque entrent également en ligne de compte. A noter que la fraude aux indemnités ne relève pas du champ d’action de ce plan. Le plan d’action prévoit de nouveau un chapitre spécifique lié à la gestion des données et retient cinq thèmes qui feront l’objet d’une collaboration intensive :
Données de facturation accessibles et de qualité :
Seuils financiers abusifs qui limitent l’accès aux soins
Prévenir de façon structurelle les erreurs administratives, les cas d’abus et de fraude
Suspension et radiation de dispensateurs de soins
Fraude liée à la COVID
Faciliter et responsabiliser l’efficacité chez les dispensateurs de soins
Audit des hôpitaux
Quelques exemples :
- Seuils financiers abusifs qui limitent l’accès aux soins : Certaines attestations indues génèrent un frein financier supplémentaire à l’accès aux soins. Le rapport prévoit qu’il faut s’attaquer de préférence à ces infractions. Un nombre croissant de signalements relatifs à la facturation de suppléments par des dispensateurs de soins conventionnés est constaté
-Facturation des pseudo codes 960 en milieu hospitalier : Exemple : coût des électrodes pour un monitoring, coût de l’utilisation d’un stéthoscope pour une consultation, sédation effectuée par un stomatologue… Une analyse juridique comprenant un avis sur l'utilisation de ce code par les hôpitaux sera prête d'ici mars 2022.
- Prévenir de façon structurelle les erreurs administratives, les cas d’abus et de fraude : Avec l’augmentation de la facturation électronique dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire, des mesures doivent être prises pour limiter autant que possible le nombre de prestations fictives. Parmi les solutions, le rapport évoque de prévoir une identification du patient résistante à la fraude dans le cadre des téléprestations.
-Forfaitarisation de prestations techniques systématiques en consultation : Le constat est fait d’une variation de pratique entre médecins spécialistes, plus particulièrement pour la combinaison systématique de prestations techniques et ambulatoires. Il est prévu d’écrire aux prestataires de soins et les confronter à leur comportement et les interroger à ce sujet
-Suspension et radiation de dispensateurs de soins : Le but est que les dispensateurs de soins suspendus soient conscients du fait qu’ils sont suivis et qu’ils peuvent s’attendre à une réaction rapide en cas de non-respect. Ce suivi est important aussi pour les assurés sociaux.
-Aperçu des données de facturation pour les dispensateurs de soins : il est important qu'il y ait une responsabilisation du prestataire de soins de santé, de sorte qu'en cas d'écart par rapport à une norme et/ou un groupe, le prestataire de soins de santé doit justifier cet écart. Si cette exigence fait partie des éléments requis du portfolio, une procédure peut également être lancée si la justification n'est pas fournie ou est insuffisante.
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