Le Service d’Evaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) de l’Inami a présenté lundi à la presse les résultats d’un certain nombre d’actions de contrôle, dont l’une concernait la facturation des infirmiers à domicile.
Le SECM avait déjà observé dans le passé que certains infirmiers à domicile déclaraient un chiffre d’affaires annuel de 200.000 euros ou plus, jugé peu crédible par les inspecteurs. Le phénomène semble toutefois prendre de l’ampleur: les infirmiers à domicile étaient 136 à dépasser le seuil des 200.000 euros en 2013 et 187 en 2014. 39 avaient même déclaré plus de 300.000 euros. Précisons d’emblée que cette situation ne concerne qu’une infime fraction du secteur, puisqu’on dénombre dans notre pays quelque 25.000 infirmiers à domicile en activité et que les outliers représentent donc moins de 1% du total.
Le SECM a réalisé des contrôles chez 87 infirmiers à domicile ayant déclaré un chiffre d’affaires annuel supérieur ou égal à 200.000 euros au cours de la période du 1er janvier 2012 au 31 mai 2015. Pour ce faire, ils ont été interroger les patients concernés – une mission loin d’être évidente, précise l’Inami, puisqu’il s’agissait évidemment de prestations remontant déjà à un certain temps, généralement au bénéfice de sujets âgés. Sur 87 dossiers ouverts, 71 ont toutefois déjà pu être clôturés; il était question de prestations indûment facturées dans 62 cas. Les fraudeurs étaient majoritairement des infirmiers travaillant seuls. Les inspecteurs n’ont pas observé d’infractions au sein de groupements plus importants. Dans 9 des 71 dossiers finalisés, ils n’ont par ailleurs relevé aucune fraude. Il s’agissait alors d’infirmiers ayant encouru des retards dans la facturation de leurs prestations ou encore de personnes qui collaboraient avec des aides-soignants dans le cadre d’une convention parfaitement réglementaire.
Dans un quart des cas, la fraude concernait des prestations qui n’avaient pas été effectuées. Parmi les autres infractions identifiées, on retrouvait notamment une surévaluation du score de Katz, des erreurs dans la facturation de soins de plaies complexes et des collaborations avec du personnel non qualifié (alors que la facturation avait été effectuée comme si les intéressés possédaient les qualifications requises). Au total, les infirmiers à domicile ont porté en compte un excédent de quelque 3.000.000 euros; les montants indument facturés dépassaient 25.000 euros dans 58% des cas et 10.000 euros dans 25% des cas.
Mesures
Le SECM a proposé de plafonner le montant que les infirmiers à domicile sont autorisés à facturer chaque trimestre. Depuis le 1er octobre, ces professionnels sont en outre tenus de fournir au patient un aperçu des montants qu’ils porteront en compte à l’Inami, ce qui devrait sensiblement faciliter les contrôles. Ici aussi, l’Inami nourrit toutefois quelques doutes: l’infirmier communiquera-t-il bien les montants corrects au patient? Et celui-ci lira-t-il toujours attentivement le document qu’on lui fournit?
En cas de prestations non effectuées, l’Inami réclame non seulement le remboursement des sommes indûment perçues, mais aussi le paiement d’une amende pouvant aller de 50 à 200% du montant contesté. L’Institut a plusieurs raisons d’appliquer immédiatement une telle sanction financière: à côté du fait que la prestation n’a tout simplement pas été réalisée, il est question dans ce cas d’un enrichissement personnel du prestataire. En outre, la procédure ciblant des personnes est nettement plus simple que celle qui vise par exemple les hôpitaux, où il n’est pas toujours évident de déterminer de qui provient (l’incitation à) la fraude.
