Telle est l’impulsion donnée par le Service d’évaluation et de contrôles médicaux (SECM) de l’INAMI. Cela ressort clairement de son rapport annuel pour 2021, qui vient de sortir. L’accent est mis sur une approche intégrée des actions du service afin d’influencer positivement le comportement de prescription et d’attestation des prescripteurs. Selon Erik Rossignol, porte-parole du SECM, les résultats sont probants.

Depuis quelques années, explique Erik Rossignol, responsable de la direction information auprès du SECM, nous essayons d’approfondir notre approche intégrée, même si le nombre nécessaire d’inspecteurs sociaux n’est pas encore atteint. En plus de cela et malgré la crise du COVID et toutes ses implications rendant plus malaisée l’activité nous sommes parvenus à maintenir notre impact. Et nous avons travaillé à une intégration plus forte de l’analyse, de la prévention et du contrôle. C’était le moment de réfléchir à notre fonctionnement et l’impulsion fut donnée sur les actions intégrées et sur la sensibilisation.

Changement de cap amorcé depuis longtemps

« Les constats d’infractions dans un procès-verbal ne sont depuis longtemps plus le premier choix de nos inspecteurs sociaux » peut-on lire dans le rapport de plus de soixante pages qui a été publié mercredi. Après une présentation du service, de ses effectifs et de ses méthodes de travail, le SECM en vient à détailler l’origine de ses actions, qu’il s’agisse de signalements externes ou d’analyses internes. En ce qui concerne ces dernières, elles ont mené à la conclusion inattendue que le dossier informatisé partagé n’avait pas eu d’impact majeur sur la consommation générale de tests sanguins et d’imagerie médicale. Toutefois, la consommation de tests sanguins est légèrement plus faible chez les généralistes informatisés que chez les non informatisés. Autre constat dans l’échantillon étudié : la moitié des assurés ont subi chaque année des tests sanguins et/ou une imagerie médicale. Et de s’interroger sur la signification de ce constat. Le rapport conclut que pour pouvoir être plus précis sur les répétitions inutiles d'examens techniques, il faudrait pouvoir disposer de plus de données, sur les dispensateurs de soins individuels et sur les assurés individuels.

La sensibilisation a plus d’impact que le contrôle

Le rapport souligne aussi, nous dit Erik Rossignol, les efforts du SECM en vue de sensibiliser les différents groupes de dispensateurs de soins. Les actions intégrées menées dans ce sens ont concerné en 2021 la prescription de microscopie électronique, les suppléments d’honoraires pour prestations urgentes, l’obligation de prescription électroniques pour spécialités pharmaceutiques, les conditions de remboursement des anticorps monoclonaux dans l’asthme sévère, le trafic de Lyrica et la facturation des honoraires d’urgence. Le nombre de réponses reçues suite à ces courriers respectifs est bien évidemment variable selon la spécialité et la problématique concernées et le SECM a ensuite réagi en proposant des pistes de solution aux problèmes posés.  

Un bel exemple d’efficacité des actions intégrées, nous fait remarquer Erik Rossignol, est celui de la cholangio-pancréatoscopie. Certes, cela concerne la médecine interne et non pas la médecine générale, mais c’est particulièrement illustratif. Après une étude exploratoire destinée à identifier clairement le problème, différents contacts ont été pris et les prestations ont été examinées. Une nouvelle nomenclature et une règle interprétative ont été proposées au groupe de travail Médecine Interne du CTM, en même temps qu’une lettre de sensibilisation a été adressée aux hôpitaux concernés. Des informations leur ont été fournies sur l’application correcte de la nouvelle nomenclature et il leur a été demandé de procéder à une régularisation des prestations indûment facturées via les organismes assureurs.  L’impact financier a été considérable, dit le rapport, avec une très grande proportion de régularisations spontanées (1.831.656 euros) par rapport aux récupérations forcées (281.534 euros). Cela montre bien, conclut Erik Rossignol, que la sensibilisation et l’amélioration de la réglementation peuvent générer plus d’impact qu’une action de contrôle ou la répression. Celle-ci reste cependant parfois nécessaire surtout lorsqu’il s’agit de fraude.

Contrôle en quasi statu quo

Pour ce qui concerne les actions de contrôle, 405 actions ont été clôturées en 2021. C’est en légère diminution par rapport aux années précédentes mais le montant porté à grief est resté plus ou moins identique, soit un peu plus de 11 millions d’euros. Mais les quelques aspects que nous évoquons ici sont loin de couvrir l’ensemble du rapport 2021.

> Découvrir le rapport annuel du SECM