Dans son dernier rapport annuel, le Service d'Évaluation et de Contrôle Médical (SECM) de l'Inami a pointé du doigt des résultats concernant les pratiques de facturation des médecins généralistes , suite à l'adoption généralisée du système de facturation électronique, eFact, en 2018. L'augmentation notable des dépenses de santé de 75 millions d'euros cette année-là a été le catalyseur d'une enquête exhaustive, destinée à démêler les causes de cette hausse, dont 16 millions d'euros restaient inexpliqués.
En 2018, de nombreux médecins généralistes ont opté pour le système de facturation électronique, connu sous le nom d'eFact, pour gérer leurs prestations en tiers payant. Cette transition a coïncidé avec une hausse notable des dépenses liées aux consultations, qui ont augmenté de 75 millions d'euros par rapport à l'année précédente. Bien que cette augmentation puisse être en partie justifiée par l'adoption d'eFact, un surcoût de 16 millions d'euros demeurait sans explication claire.
Face à cette situation, une mission nationale de contrôle a été lancée avec pour but de déterminer si ce surcoût inexpliqué était le résultat d'une optimisation réglementaire de la nomenclature médicale ou d'une pratique de facturation non conforme. Cette dernière aurait pu être encouragée par les fonctionnalités des logiciels de gestion des dossiers médicaux informatisés, posant ainsi la question de l'intégrité dans l'usage des nouvelles technologies dans le domaine médical.
En collaboration avec l'Agence intermutualiste (AIM), le SECM a procédé à la sélection de médecins généralistes qui, depuis 2018, ont enregistré une croissance marquée du nombre annuel de leurs prestations par patient après avoir adopté l'e-facturation. Pour les profils jugés les plus suspects, une action de contrôle individuelle a été mise en œuvre. Les autres médecins généralistes retenus ont été sensibilisés par l'envoi d'un courrier exposant l'évolution des dépenses liées à leur activité et accompagné d'un questionnaire pour obtenir des renseignements complémentaires. En fonction des réponses reçues et des évolutions observées dans les profils de facturation, plusieurs autres actions de contrôle ont été effectuées.
Au total, le SECM a abordé 208 médecins généralistes dans le cadre de cette action de contrôle, a envoyé 184 courriers de sensibilisation et a reçu 156 réponses. Quarante-huit actions de contrôle individuelles ont été menées, dont 23 en réaction aux informations fournies en réponse aux courriers. À l'issue de ces contrôles, le SECM a établi 30 procès-verbaux pour des montants indûment facturés s'élevant à 1.925.271 euros. Les griefs retenus comprenaient des prestations non effectuées — des consultations et des visites facturées sans aucun contact avec le patient, certaines prestations étant même facturées en double — et des prestations non conformes, telles que des consultations facturées à la place d'un avis médical, ou des prestations urgentes facturées à la place de prestations non urgentes.
Six médecins généralistes ont reçu un avertissement et onze dossiers ont été clôturés de manière négative, dont deux suite au décès des médecins concernés des suites de la COVID-19. Un dossier restait encore ouvert dans une autre action de contrôle pour surconsommation au moment de la clôture de cette mission. Le montant remboursé volontairement s'est élevé à 984.920 euros, avec 22 dispensateurs ayant remboursé entièrement le montant qui leur était reproché. Huit dossiers ont donné lieu à une procédure administrative et deux, dont un encore en cours de procédure, ont été transmis au Parquet.
Cette mission a permis de relever plusieurs explications à l'origine de l'augmentation des dépenses entre 2017 et 2018, incluant la facturation conforme d'actes précédemment non facturés grâce à eFact, des erreurs de programmation dans les logiciels de gestion des dossiers médicaux qui ont induit une optimisation non conforme de la nomenclature, et une facturation abusive d'actes non facturables à l'assurance ou non effectués, facilitée par eFact. De plus, la double facturation des mêmes prestations, intentionnelle ou non, à la suite de l'utilisation de plusieurs circuits de facturation, a également été mise en évidence.
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