Aide-soignante jugée pour décès en maison de repos : le MCC aurait-il pu détecter l'erreur ?

Une aide-soignante d'une maison de repos à Zaventem a dû comparaître mardi devant le tribunal correctionnel de Bruxelles pour répondre du décès d'une résidente du centre. En raison d'une erreur lors de l'admission de la femme âgée, celle-ci a reçu pendant des semaines une dose trop élevée d'anti-inflammatoires, ce qui a gravement affaibli son système immunitaire et a conduit à son décès suite à un virus. L'accusation s'est étonnée que le médecin coordinateur et conseiller (MCC) de la maison de repos ne soit pas également poursuivis dans ce dossier.

La femme âgée avait été admise fin octobre 2021 dans la maison de repos, après un court séjour à l'hôpital. Dans les semaines qui ont suivi, l'état de santé de la femme s'est détérioré de manière surprenante et inquiétante, si bien qu'elle a été transférée à l'hôpital le 4 décembre.

"Il a été immédiatement constaté qu'il y avait une erreur dans la fiche de médication de la maison de repos", a déclaré le parquet. "La femme devait prendre du Ledertrexate, un anti-inflammatoire, mais la dose indiquée sur la fiche était beaucoup trop élevée. Elle est finalement décédée à l'hôpital le 11 décembre 2021, et l'autopsie ainsi que l'examen toxicologique ont révélé que le décès était dû à cette dose excessive de Ledertrexate. Cela avait tellement affaibli son système immunitaire qu'elle a subi une défaillance multiviscérale."

L'enquête a rapidement révélé où l'erreur avait eu lieu, à savoir lors de l'admission de la femme dans la maison de repos. Sur la fiche de médication fournie par l'hôpital, il était indiqué qu'elle devait recevoir une dose de Ledertrexate une fois par semaine, mais l'aide-soignante de la maison de repos s'était trompée lors de l'admission et avait coché sur la fiche de la maison de repos qu'elle devait recevoir cette dose quotidiennement.

"On peut s'attendre d'un aide-soignant normalement prudent qu'il retranscrive correctement ces informations", a poursuivi le parquet. "Il n'y a aucune intention malveillante, mais c'est bien cette erreur qui a conduit au décès de la victime. Il est possible que d'autres erreurs aient été commises par la suite, mais sans cette première erreur, la femme ne serait pas décédée."

Les proches de la femme âgée, qui se sont constitués partie civile, partageaient cet avis.

"Nous sommes quelque peu surpris que le médecin coordinateur et conseiller de la maison de repos et la maison de repos elle-même ne soient pas également poursuivis dans ce dossier", a plaidé Maître Jean-Christophe De Block. "Le médecin aurait pu modifier la prescription, ou le pharmacien aurait pu remarquer qu'il s'agissait d'une dose inhabituellement élevée, mais finalement, la première erreur dans la chaîne d'événements a bien été commise par l'aide-soignante."

Cependant, la défense a fermement demandé l'acquittement.

"La question est de savoir s'il s'agit d'une erreur par manque de précaution ou de négligence, ou d'une simple erreur excusable", a plaidé Maître Toon Muysewinkel. "Nous pensons qu'il s'agit du dernier cas. Ma cliente est une aide-soignante dévouée, très appréciée par ses collègues et la direction. Cette femme âgée n'aurait pas dû être admise dans son service, mais le chef de cet autre service était malade, ainsi que son remplaçant. Ma cliente a donc fait cette admission exceptionnellement et a coché une case dans une mauvaise colonne sur une feuille Excel."

L'intervention de l'aide-soignante n'était qu'un acte administratif, a ajouté la défense : "La fiche de médication établie sur la base de l'admission a ensuite été vérifiée et validée par le médecin coordinateur et conseiller de la maison de repos, également médecin généraliste de la victime. Par la suite, plusieurs réunions d'équipe ont eu lieu dans ce service, auxquelles ce médecin était présent et où l'état des résidents a été discuté. Il a également visité cette femme âgée à deux reprises en tant que médecin généraliste, après que la famille a tiré la sonnette d'alarme en raison de la détérioration de son état. À deux reprises, ce même médecin a également rédigé une nouvelle prescription pour le Ledertrexate, toujours avec la même dose erronée."

Au total, selon la défense, il y aurait eu au moins huit moments où l'erreur aurait pu et dû être remarquée.

"Ma cliente ne prescrit pas de médicaments", a-t-il encore été dit. "Cela doit être fait par un médecin. Au moment où un médecin, à plusieurs reprises, vérifie et valide cette fiche de médication, le lien de causalité entre l'erreur de ma cliente et les faits tragiques s'interrompt."

Le tribunal se prononcera le 1er octobre.

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